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Pratichi uno sport?

Chi l'ha indirizzata al nostro studio?

Qual è il disturbo che l'ha convinta a rivolgersi a noi?

Da quanto tempo soffre di questo disturbo?

Qual è l'intensità del dolore su una scala da 0 a 10?

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Si è già sottoposto/a a trattamenti chiropratici?
SINO

Indichi la data dell'ultimo trattamento:

Quali attività aggravano i Suoi disturbi?

Soffre di altri disturbi?

Segnali eventuali interventi chirurgici subiti e le relative date.

Quali farmaci sta assumendo ora?

Descriva i traumi che ha riportato in seguito all'incidente (contusione, frattura/e, colpo di frusta, ecc.)

PER VALUTARE IL SUO STATO DI SALUTE LA PREGHIAMO DI SEGNALARE I DISTURBI O LE MALATTIE DI CUI SOFFRE

MALATTIE E DISTURBI
CANCROECZEMAANEMIADISTURBI CARDIOVASCOLARIDISTURBO PSICOLOGICOTURBECOLOSIOSTEOPOROSIDIABETEALTRONESSUNA

ANAMNESI FAMILIARE
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